国内61起民航直升机飞行事故原因浅析

　　在过去的两个月中，国内外发生多起直升机飞行事故，直升机飞行安全问题又一次“站到了风口浪尖”。本文旨在通过对1970年至2015年间国内民用航空发生的61起直升机飞行事故的事故原因进行简单分类，简要分析，希望能为直升机飞行安全相关单位和人员提供参考和借鉴。

　　事故原因分类

　　鉴于国内直升机飞行事故样本有限，为方便研究，本文并未按照ICAO标准分类方法对这些事故进行分类，而是简单分为航空器故障、操纵错误、违反规定、可控撞击和机组资源管理五大类。其中航空器故障16起，占26.23%;操纵错误29起，占47.54%;违反规定18起，占29.51%;可控撞击22起，占36.07%;机组资源管理23起，占37.70%。(注：由于单一原因造成的飞行事故几乎不存在，因此各分类起数总和超过61起。例如一起事故是直升机在未经允许的空域飞行，不注意观察且规避方法错误，刮碰线缆坠毁，则同时被计入违反规定、操纵错误和可控撞击)

　　航空器故障

　　在所有的61起事故中，航空器出现故障的有16起。其中发动机问题5起，旋翼问题3起，尾桨问题3起，液压故障1起，自动驾驶仪问题1起，航电系统问题1起，地面共振1起，另外1起因直升机坠入江中残骸无法打捞，定为疑似发生航空器故障。

　　尽管61起事故中航空器出现故障的占到了四分之一强，但是其中“纯粹”的故障寥寥无几，人为因素的魅影随处可见。

　　例如一起事故中机务人员维护时语音报警系统线头接反，机组飞行中忘记接通相关电门，导致直升机发动机供油中断，造成双发停车;一起事故中直升机在更换旋翼部件后，出现的机体异常振动情况，长时间没有停飞排除，最终造成变距拉杆脱出，桨叶失控打击机身，造成直升机空中解体;一起事故中机务人员检查尾桨组件时，尾桨主轴固定螺栓未打保险，飞行中螺栓松脱，造成尾桨失效等。

　　还有一些事故，有的是直升机左发出现故障后，机组反应过度，关停右发，造成双发停车;有的是出现液压故障，机组错误处置，打反手轮，致使总距杆无法提起，功率无法增加，造成直升机不稳定下降坠地。

　　与上述事故相对的是在一起事故中，出现直升机尾桨叶失控，击中尾斜梁，尾减速器脱出，整个尾桨部分下翻，尾桨传动轴扭断的致命故障，但是机组沉着应对，及时放桨距到底，同时关闭两台发动机进入自转，完成了“成功迫降于海上”的壮举。

　　这些充分说明尽管航空器故障是导致直升机飞行事故的重要原因之一，但是随着直升机设计、制造和维护技术的不断进步，直升机发生致命故障的概率进一步降低，人为因素仍是现在以及今后很长一段时间内保证直升机飞行安全的关键因素。

　　操纵错误

　　在所有的61起事故中，存在操纵错误的有29起，占到了近半，更加说明人为因素的重要。

　　在导致操纵错误的因素中，飞行技术不过硬“首当其冲”，有些甚至是杆舵使用、注意力分配、操纵时机等基本飞行技术不过硬造成的。例如一起事故中，直升机在海上平台降落时，机组接地后桨距杆未压到底，没有使用刹车，前轮中立锁未锁住，在驾驶杆后移和风力的作用下，直升机倒滑坠入海中;一起事故中机组在海上平台降落不成功，增速复飞时，顶杆量大，提桨距不够，丢失状态，直升机以10度左右下滑角坠海;一起事故中直升机遇到背风坡所产生的较强烈下降气流，机组处置不果断，采取转弯脱离措施晚，在被迫右转脱离过程中，旋翼打到建筑物顶部，造成直升机失控坠地。

　　理论知识不足也是导致操纵错误的一个重要因素。例如一起事故中，由于不理解自动驾驶仪“0位”指示器含义，主驾驶起飞时为了纠正自动驾驶仪“0位”指示器的右偏差而向左压杆并打卸荷按钮，提桨距过程中又错误的关断了自动驾驶仪，使直升机翻倒;一起事故中直升机超载起飞，机组对旋翼欠速音频警告提示的内涵不了解，在发动机扭矩指示达到98%，出现旋翼欠速告警后仍操纵直升机向平台外侧移动，直升机脱离平台后失去地效，且已无更多的剩余功率，不能维持高度，随即坠水;一起事故中飞行管理人员对回避区的概念不清楚，飞行人员对回避区的危险性认识不足，试飞过程中，在有条件避开回避区试飞的情况下，仍然操纵直升机直接进入回避区，发生尾桨失效后无法从危险状态改出，直升机坠毁。

　　盲目自信，侥幸心理，麻痹大意等不良心理引发的操纵错误也时有发生。例如一起事故中，机组在复杂的作业环境下盲目降低作业高度，未能发现比较隐蔽的有线电视钢缆，导致直升机刮碰有线电视钢缆坠毁;一起事故中，机组过分依赖以往的飞行经验，在不能目视确定山后天气条件的情况下，径直飞越山峰进入云中，致使直升机撞到障碍物，失控坠毁;一起事故中机组在做低空选场悬停时没有很好观察周围的障碍物，当直升机做低空拉升时，未及时发现前方线缆并采取处置措施，直升机滑撬剐碰线缆，失去控制坠毁。

　　此外还要特别警惕一些“特殊”原因造成的操纵错误。例如一起事故中，因前后执飞的两种机型在座高设计和视线感觉上相差较大，操纵习惯和数据存在差异，且机组执飞当事机型时间较短，操纵上出现了偏差，致使直升机在从着陆姿态转起飞增速过程中，失控坠水;一起事故中飞行员独自驱车两个半小时赶往作业地点，执行当日第十架次飞行任务时，由于飞行疲劳，注意力难以集中，短时失去操纵意识，直升机出现不正常姿态，飞行员纠正偏差动作失误导致直升机失速坠地。

　　违反规定

　　在所有的61起事故中，存在违反规定的有18起，占到了近30%，可见违反规定是国内直升机飞行事故的“幕后推手”，其“推波助澜”的作用不可小觑。

　　在“五花八门”的违规飞行中：违反目视飞行规定，在不具备目视飞行条件下飞行占到了5起，由此造成的撞山、坠地危害极大，基本皆为机毁人亡;低于规定“安全”高度飞行占到了5起，造成坠水、挂线等，后果也颇为严重，再一次印证了直升机飞行“高度就是生命”;超出空域范围刮碰障碍物的占到了2起，一定程度上说明陌生地域通常不是“圣山福地”，而是恰恰是“荆棘满地”;其它，诸如换学员不扶驾驶杆，不系安全带、非法加改装等等违反检查程序、操纵程序、适航规定的行为也有一定“市场”，这里不再列举。

　　尽管遵规守纪的重要性大家心知肚明，耳熟能详，还是要再次提醒“规章本是血凝成，万莫再拿血验证!!!”

　　可控撞击

　　在所有61起事故中，发生可控撞击(飞行员在没有提前察觉和感知的情况下，非有意的操纵适航航空器撞击到障碍物)的有22起，占到三分之一。

　　这22起可控撞击与飞行准备、能见度与天气、飞行员情景意识等因素密不可分。例如在多达7起此类事故中都存在，执行作业前，作业组对作业区域的障碍物疏于勘察，飞行中机组精力分配不当，观察不周，最终导致直升机撞线;多达8起事故是由于能见度和天气恶劣，飞行员失去目视参考，撞击障碍物造成的;另外所有这些事故无一不与飞行员情景意识不佳或丧失有关。

　　关于直升机可控撞击的更多内容敬请参阅本公众号文章《警惕直升机CFIT》(直接点击即可题目查看)

　　机组资源管理

　　在所有的61起事故中，与机组资源管理因素有关的有23起，超过了三分之一。

　　在这23起事故中，情景意识丧失和机组搭配不当的问题尤为突出。例如在多起与教学训练有关事故中，都是职务或资历较低的教员带飞职务或资历较高的学员，副中队长带中队长，副中队长带参谋长，教员提示帮助不及时，放手量过大，导致直升机状态失控造成事故;多起事故中，机长与副驾驶或教员与学员均为某科目“新手”，飞行过程中概念不清，要领不明，想法不一导致直升机状态失控造成事故;更多的事故中，机组在情景意识不佳或丧失的情况下，或不知道自己在哪里，要去哪里，或者是一味“跟着感觉走”，最终酿成灾难。

　　其他因素

　　除了上述提到的一些因素外，还有一些不断变化的新形势新变化需要引起我们的注意，尽管并未有此类事故的“先例”。比如鸟撞问题，尽管直升机由于噪声、旋翼气流以及飞行速度等原因撞鸟的可能性较低，或是即使发生撞击，损失也不明显。但是鸟禽受惊撞击直升机的事件却时有发生，在个别事件中，一些大型鸟禽更是曾有过撞碎直升机前风挡玻璃的先例，随着生态环境的改善，此类事件有愈演愈烈之势，某些时候必须引起注意，例如那些环境良好地区的低空旅游项目。再比如随着低空开放的深入，空域使用冲突加剧，直升机与其他航空器相撞问题也必须引起足够的重视。

　　本文内容基于局方公布的调查结论，分析事故只为借古鉴今，绝无对当事单位和人员的冒犯之意，事故案例已经隐去指向性信息，请勿“对号入座”。如与事实有所出入，还以事实为准。
 

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